- Д-р Пенков, как очаквате да се отразят промените върху здравната система през 2016-a?
- Очакванията са в няколко направления. Със закона за здравното осигуряване (ЗЗО) променихме мисията на НЗОК. Тя вече ще изследва какви са нуждите и потребностите на хората от услуги и лекарства, на тяхна база и изведените от правителството здравни проблеми ще се приоретизират самите възможности за закупуването им. Тоест след промените в закона, касата вече не е пощенска кутия, от която излизат пари. Тази институция ще трябва да насочи вниманието си към договорите, които е сключила, да проверява нивото на удолетвореност на пациентите от услугите, които получават. Защото, когато имаме опосредствено купуване на услуга, тогава касата трябва да е проверила, че лечебните заведения отговарят на всички изисквания и всеки човек може спокойно да отиде в тях. А действителността е динамична, местят се специалисти от една болница в друга и трябва контрол, който ще се осъществява съвместно с ИАМО, съсловната организация, пациентите. Колегите не трябва да се плашат от него. Ако аз съм ръководител на болница, бих поканил всички да видим какво се случва. Ако има пропуски, ще ги отстраня и после гордо ще сложа протоколите от проверката и ще кажа, че съм супер. Контролът не е репресивна мярка, а възможност за повишаване на качеството.
- След като се избере за какво ще плаща касата, няма ли да се увеличи доплащането, защото може да се финансират по-малко лекарства или медицински дейности?
- Много важно е каква е финансовата рамка, каква ще е събираемостта на осигуровки, както и наличните средства да се харчат ефективно. Затова казваме приоритети, виждаме от какво умираме, от какво се инвалидизираме, какво заболяване би довело до рязане на стъпало, до инсулт. Ако можем да насочим средства това да не се случва, ще бъде успех. Това са средносрочни цели за постигане, резултатите можем да видим най-рано след 3-5 г.
- Какви са очакванията за финансовата рамка за догодина?
- Според институциите най-оптимистичната прогноза е, че може да се очаква около 4.5% завишаване на приходите за 2016 г. В числено изражение това е между 80 и 110 млн лв. Това не са малко пари.
- Ако приемем тази прогноза, на какъв основен пакет могат да разчитат лекарите и пациентите като медицински дейности и медикаменти?
- Става дума за пакетите, които вече нарекохме основен и допълнителен. Разлика в покритието на лечението няма да има. Заплащането за лечението по основния и допълнителния пакети ще е едно и също и ще се прави от НЗОК.
- Но нали в двата пакета ще има различни болести?
- Не, единствената разлика между двата пакета е възможността дадено лечение да се планира във времето. Тоест, ако един проблем не е усложнен, казваме - хора, изчакайте малко. Тогава няма да има оплаквания, ако лекарите не те приемат веднага за лечение, защото ще са ти дали час за след 20 дни например.
- И все пак ще има ли диагнози, които да са само в допълнителния пакет?
- Да, например една незаклещена херния се решава във времето, тя ще е в допълнителния пакет. Но, ако има някакъв проблем с нея - лечението й ще се плаща незабавно. Амбицията ни обаче е максималното време за отлагане да е 2 месеца.
- Кога ще е ясно кои диагнози ще са само в допълнителния пакет?
- Все още работим по въпроса, дори поканихме съсловните организации да се включат, но те отказаха. Една от идеите е, когато имаме лапароскопска операция и тя е златен стандарт, касата да я плаща в основния пакет. Но, ако тя не е златен стандарт, процедурата отива в допълнителния. Тук вече има роля и здравното застраховане, те трябва да променят работата си.
- Как?
- До момента те предлагаха да доплащат за лечението на застрахован човек или допълнителни услуги, след като касата плати основната част. Сега обаче, ако хората имат застраховка и искат незабавно да се направи операция или лечение от допълнителния пакет, застрахователят трябва да плати всичко на 100%, защото болницата няма право да ги отчете към касата. Тоест дружествата трябва да си променят политиката, да изчислят каква ще е премията, която предлагат, за да могат да покрият полицата.
- Кои заболявания със сигурност ще са в основния пакет?
- Майчино и детско здраве, онкология, мозъчно-съдовата болест, сърдечно-съдовите заболявания ще останат в основния пакет. Интересно е къде трябва да бъде акцента за лечението на диабета. Защото там болницата се намесва, когато се появят усложнения като ретинопатии, диабетно стъпало и т.н. Тоест, въпросът е дали основният акцент в лечението не трябва да е в извънболничната помощ - там да има повече прегледи и консултации за тези пациенти, за да се следи дали лечението се провежда с добро качество. Затова говорим за създаване на индивидуализирани пакети за извънболнично лечение, които да бъдат гарантирани финансово.
- Какви ще бъдат тези пакети?
- Обмисляме да са за класовете болести, които са включени за диспансерно наблюдение, както и за майчино и детско здраве. Залагаме например, че трябва да имаме поне 4 прегледа за един диабетно болен, както и 4 пъти да му се вземат изследвания. Отделно обаче да има опция за нови прегледи, ако се появят допълнителни заболявания и усложнения. Пресмятаме колко средства би генерирало това и ги добавяме към средствата за извънболнична помощ. Така хората няма да се молят за талони, а те ще им бъдат гарантирани. Лекарите само ще казват кога е добре да се направят прегледите.
- Какво може да се промени в остойностяването на медицинските дейности, след като не очаквате много по-голям бюджет за здраве? А какъв ще е механизмът на плащане догодина?
- Стойността на услугата може да се промени в зависимост от това какви изисквания ще има към нея. Ако намалим минималния престой от 7 на 1 ден, логично е да се редуцира и заплащането, защото се намаляват разходите на болницата. Ако определени дейности излязат от болничното лечение, също, защото, когато един случай е амбулаторен, няма да имаш толкова много разходи и вложени усилия. За сметка на това обаче искаме, когато се вадят неща в амбулаторията, да се въведат пакети за патоанатомия и анестезиология. Защото вземането на материал коства ресурс, освен това е друго да не те дерат на живо. Свършиха годините, когато казваш гордо на пациента - ами боли, защото е болница.
- Заявихте, че касата ще плаща за комплексно лечение, какво означава това?
- За определен тип страдание, където е важно да има мултидисциплинарно решение на проблема, се създава подход, подобен на пакетното финансиране. Например диагностицирането на едно онкологично заболяване често започва с това, че човек случайно попада в болница заради остра чревна непроходимост. Тогава се оказва, че има огромен тумор, колегите го изследват и го пращат на онкокомитет. Това е първата стъпка от комплексното лечение, онкокомитетът изготвя план за лечение, казва туморът е радикално отстранен или е нужна нова операция, препоръчва химиотерапия или лъчетерапия, еди какви си противотуморни лекарства, рехабилитация. В някои случаи може да препоръчат само палиативни грижи. След изготвянето на плана за лечение човекът отива в звеното, което координира провеждането му. Случаят приключва, когато се изпълни плана. А отговорното звено в случая може да бъде болница или КОЦ.
- Как ще се плати за изпълнението на този план?
- Има различни идеи. Единият вариант е да се сключи договор с отговорната структура - например КОЦ-ът в София, като той периодично отчита изпълнението на лечението и получава плащане, след което се разплаща с останалите изпълнители на лечението. Тоест КОЦ-ът в един момент се явява и възложител на услуги, изисква качество при изпълнението на тези услуги и контролира как върви лечението на пациента.
- Ако КОЦ-ът работи с Националната онкологчина болница за операциите, а пациентът иска да се оперира във ВМА, какво става?
- Няма проблем, ако касата има договор с лечебните заведения, където иска да се лекува пациентът. Просто тогава възложителят ще се разбере с ВМА, тези случаи ще са един вид изключения, за да се уважи волята на пациента.
- Как ще се разпределят парите между лечебните заведения, които работят заедно с договор, ще има ли конкретна формула?
- Разбира се, всяка стъпка ще бъде остойностена и ще се оценява по резултата как е минала.
- Какъв е другият вариант на финансиране, който обсъждате?
- Например болниците да си направят сдружение, както е в Русе, където две болници са в един двор. Те могат да кажат ние се сдружаваме, дайте ни парите, ще си ги разпределим.
- Как ще се формира крайната цена за лечението?
- Ще се остойности всяка една услуга и ще се калкулира общия сбор. Примерът е следният, ако искате да отидете на море в Анталия, ползвате самолет, трансфер до летището, екскурзии до някъде. Това е един пакет, който се изпълнява от няколко фирми, но се предлага от един субект за например 500 евро. Тази цена е получена като са остойностени всички услуги и са събрани.
- Какво ще се случи с лекарствата? Критериите за подбора на диагноза са ясни, всички, които досега се плащат, ли ще останат или някои ще отпаднат?
- Това са критерии, които излизат от стратегията на правителството, те са подредени на база здравни приоритети и гарантират включването в листата на всички важни заболявания. Но какво ще направи касата финално не знам. Можем само да проверим дали листът, който предложи отговаря на критериите и да възразим, ако има проблем.
- Как ще се реимбурсират медикаментите занапред?
- Реимбурсната политика е въпрос на реални финансови възможности. Моите желания са от утре да поемем на 100% лечението на хипертонията за мозъчно-съдова болест, както е с онкологията. Искаме да въведем и мерки за рационална лекарствена политика. Ще се опитаме да ограничим през всякакви алгоритми и фармакологични ръководства ненужното изписване на лекарства. България е един от най-големите примери за използване на медикаменти извън показания.
- Колко се очаква да бъде дефицита на касата за тази година?
- Основният преразход в момента е за лекарства. В проекта за отчета на бюджета на НЗОК за полугодието очакваният дефицит в края на годината е 72 млн. лв. Най-вероятно обаче той ще е по-малък, защото при изчисляването му е заложено да се получат отстъпки от лекарствата за 17 млн. лв., а ние смятаме, че те ще са около 43 млн. лв. Тоест дефицитът може да бъде максимум 50 млн. лв.
- Колко ще бъде преразходът на болниците?
- Няма да има такъв, защото постановлението е ясно - ние плащаме в рамките на бюджетите им. Дейността, която е над лимита и не е договорена с нас, не седи като отчетена дейност при нас.
- Но имаха надлимитна дейност преди да влязат лимитите?
- Всичко е изплатено, оттам-нататък се работи според лимитите и не очакваме да има преразход.
- Защо тогава в отчета на касата за полугодието има очакван дефицит от 20 млн. лв. за болниците?
- Това са средствата, които болниците очакват допълнително да получат над лимитите си, защото са я извършили. Но ние нямаме законово основание да я платим. За да се случи това, трябва решение на МС и корекция в бюджета на НЗОК от парламента.
- Тези 50 млн., които очаквате като дефицит за лекарствата ще се прехвърлят за 2016 г. ли?
- Най-вероятно да.
- Ще има ли лимити догодина за болниците, защото бяхте казали,че ще е временно решение?
- Има различни виждания по този въпрос. Министерство на здравеопазването (МЗ) смята, че се знае какви са потребностите от здравни услуги в даден регион, касата сключва договори с болниците там и купува услуги според нуждите на хората. Когато аз отивам да купя обувки от фабриката, сключвам договор за 100 чифта, защото толкова ми трябват. После обаче фабриката ми казва - не, имаш нужда от 150, аз съм ги произвела. Не може така, аз имам договор за 100 чифта, не съм те карал да произвеждаш повече.
- Ще се въвежда ли аптечна карта?
- Това е искане на БФС, затова обсъждаме този въпрос. За мен беше важно да разбера каква цел има съсловната организация със създаването й. Това, което декларираха не беше, че искат да я използват като рестриктивен инструмент, а за планиране на услугите. Обмисляме и идеята от миналото аптеките да могат да разкриват филиали в населените места, където е нужно. Мислим да предложим облекчения за създаването им като непълно работно време, командироване на фармацевт, но това ще върви с изискването за задължителен договор с НЗОК.
- Промени в паралелния износ на лекарства ще има ли скоро, каква ще е философията им?
- Търсим възможната практика, която би се приела от ЕС, за да не кажат, че ограничаваме движението на стоки и услуги. Например да се въведе списък с рискови лекарства, които биха могли да изчезнат от пазара и само те да се наблюдават и за тях да се изисква информиране предварително, че ще се изнасят. Също така фирмите да дават ежемесечни, а не ежегодни справки какво са внесли, къде са ги разпределили. Така ще можем да проверим складовете на дистрибуторите им и ако установим, че количеството го няма, ще можем да питаме къде е и да реагираме.