13 декември 2010 г.
В средата на миналата седмица правителството прие предложената от здравния министър Стефан Константинов концепция за по-добро здравеопазване. Това стана два месеца, след като зам.-председателят на лекарския съюз и акушер-гинеколог от кюстендилската болница наследи поста от Анна-Мария Борисова, принудена да подаде оставка, след като оповести концепцията си за реформа, включваща доплащане за пациентите.
В новия документ също е записано въвеждане на официално доплащане за преглед при специалист, но не става ясно как точно. Най-важните идеи в него са запазване на монопола на Националната здравноосигурителна каса, което означава, че частните фондове няма да бъдат допуснати до задължителното здравно осигуряване, смяна на клиничните пътеки с диагностично-свързани групи от 2012 г. и на статута на болниците от търговски в публични дружества, неясно откога.
- Здравната реформа трябва да върви бавно, последователно, да има политическа приемственост
- Не може държавата само да поема негативите, а да не може да управлява болниците
- Когато е ясно какво плаща касата и какво - пациентите, ще е ясно и къде може да участват частните фондове
Защо решихте да запазите монопола на Националната здравноосигурителна каса, след като за десет години той доказа, че не работи ефективно?
- Това е нещо като демокрацията, за която се казва, че е лошо нещо, но нищо по-добро не е измислено. Така или иначе имаме модел с една здравна каса при всичките й недостатъци и във време на криза ще е изключително рисковано и несериозен подход, ако тръгнем да я раздробяваме и както се изразяват някои хора, "да я демoнополизираме". Няма данни от страните от бившия социалистически лагер, че здравеопазването им е станало по-добро, когато са допуснали повече от една здравна каса. Там също имат големи проблеми, имаше проблеми с фалирали каси и подобен подход би бил крайно рисков точно в този момент.
Не трябва ли именно при наличието на малък финансов ресурс да се търсят начини за по-ефективното му изразходване? Холандия е давана непрекъснато като пример, защото там има само частни фондове и те следят много по-стриктно на кого и за какво се отпускат средства.
- Никой не дава отговор на въпроса, ако имаме много каси, дали разходите по издръжката им няма да станат много големи и средствата, които се отпускат за лечение, няма да намалеят, защото фондовете естествено ще искат да работят на печалба. Съгласен съм, че те много по-добре ще контролират болниците, но може да се получи така, че контролът да стане толкова голям, че всъщност да се отказва лечение? Никой не дава отговор на въпроса и за селектирането на пациенти. Ако имаме множество каси, как ще можем да задължим едно частно дружество да приема всички граждани, нещо, което НЗОК е задължена да го прави?
Независимо дали сте млад, стар, здрав или болен, вие сте осигурен и касата ви поема всичко. В различните възрастови групи различните заболявания изискват различен ресурс. Хората, които сега искат да има много каси, навремето направиха една, а не започнаха с много.
Относно Холандия - преди половин година дадох този пример на колега от Франция и му казах, че това е моделът, към който трябва да се стремим. Той ме дари с щедра усмивка и каза: "Холандия е малка и страшно богата страна, Франция не може да се сравнява с нея, ние не можем да си позволим холандския модел, а вие дори не можете да се замисляте."
В Холандия на глава от населението се дават около 3800 долара годишно за здравеопазване, а в България общественият ресурс е около 300 долара на човек. Сравняваме несравними величини. В Холандия и в други държави от Западна Европа имат други традиции, изграждали са здравноосигурителните си системи с години. Сегашният модел на холандската здравна система е започнал да се обмисля от 1989 г., за да стане факт 2006 г.
Защо толкова държите статутът на болниците да се промени от търговски на публични дружества, тоест управлявани еднолично от държавата, след като има много доказателства, че държавата не е добър стопанин?
- Защото практиката сега е Министерството на здравеопазването да събира негативите на тези дружества при лош мениджмънт, без да може по никакъв начин да ги управлява. Тези същите дружества идват и казват нямаме пари, трябват ни апарати, имаме проблеми тук, имаме проблеми там. Пациентите знаят, че това е държавна болница и се обръщат към държавата, не протестират пред кабинета на директора на болницата, а пред министерството и питат нас защо няма лекарства, защо обслужването не е добро.
Искам да изчистим нещата – не може държавата да поема само негативите, без да може директно да управлява болниците. Има болници, с които добре работим, но има и такива, които буквално саботират решенията на министерството. Това не съм го видял само аз, но и много мои предшественици са разбрали за този проблем.
Това беше една от грешките на реформата. Държавата така или иначе в момента е стопанин, просто искам да се изчистят нещата. Рисковано е нещо, което е обществена собственост, да бъде дадено в ръцете на трима души и те да могат да правят каквото искат. Ако са добронамерени, могат да управляват чудесно, но ако не са, тогава какво правим?
Това означава ли, че ще промените статута само на държавните болници, а общинските ще останат търговски дружества?
- Да, мен ме интересуват болниците, в които държавата е собственик 100% или 51%. Към общинската собственост нямам никакви претенции, към частните – още по-малко. Съответните собственици ще решават как да работят в бъдеще.
Идеята за замяна на клиничните пътеки с диагностично свързани групи от 2012 г. се приема добре от лекарите и пациентските организации, но никой не вярва, че това ще се случи - първо заради липса на единна информационна система и защото ще изисква много повече средства за здравеопазване?
- На практика в момента с информационната си система здравната каса има готовност да работи с този модел, защото работата с диагностично свързаните групи е заложена преди много години. Има специални модули, които събират тази информация, натрупани са доста данни и има готовност за работа. Забавяне може да има при обучението на хората в болниците за работа с тази система.
Успоредно с това искаме да развием интегрирана информационна система за цялата система на здравеопазване – пациентско досие, връзка между базата данни на касата, министерството, Националния осигурителен институт, Националната агенция за приходите. За изграждането й кандидатстваме за европейско финансиране от 10 млн. лв., както и за регистър на медицинските изделия, които се плащат с обществени средства (120 хил. лв.), за единен регистър на ТЕЛК (800 хил. лв.), кандидатстваме и за единен регистър на трансфузионната хематология (550 хил. лв.), за да не допускаме разхищение на кръвни продукти.
Това обаче няма директна връзка с диагностично свързаните групи. Те си имат определен софтуер и кодификационна система, които трябва да бъдат закупени - и сега по клиничните пътеки болниците се отчитат и предават в електронен вид цялата информация. Просто трябва да се сменят някои от правилата, информационната система не е слабото място в този случай.
Със смяната на модела на финансиране не смятам да правя икономии в здравеопазването. Правим всичко възможно да има справедливо разпределение на разходите. Ще поискам и по-голямо финансиране. Практиката досега показа, че даването на повече пари не роди автоматично по-добро здравеопазване. А и не е вярно, че диагностично свързаните групи изискват по-голямо финансиране. Те са инструмент за разпределяне на парите – в някои болници приемат много тежки случаи и те ще получат повече пари, а други, които работят леки случаи, ще получат по-малко.
Сега една пътека включва няколко диагнози, от които някои са тежки, някои са леки. Едни болници работят тежките случаи, защото болните са стигнали до вратите им и няма връщане и това обикновено са държавни, а други могат да избират по-леките случаи и работят планово. Но на всички се плаща еднакво. Това ще бъде избягнато и независимо каква е болницата в зависимост от случая ще получава справедливо възнаграждение.
Ще има и неща, които не подлежат на плащане по диагностично свързаните групи и държавата ще продължи да ги финансира, като психиатричната помощ, трансплантациите.
Новото остойностяване на клиничните пътеки, по което финансовото министерство работи една година, е факт. Това ли е очакваното от лекарите реално остойностяване на работата им?
- Това е възможното реално остойностяване с елементи на преговори между заинтересуваните страни. Доколкото зная, са си стиснали ръцете накрая и всички са били доволни. Едно от нещата, което ни липсва много, е единна методика за счетоводните разходи на лечебните заведения.
За диагностично свързаните групи ще е важно да има единна методика за остойностяване на дейността на лечебните заведения. Това е една от първите стъпки, които трябва да направим заедно с Министерството на финансите - методика, по която всички лечебни заведения да отчитат своите разходи, за да знаем наистина кое колко струва. В момента такова нещо няма и различните болници калкулират по различен начин разходите си.
Кога ще стане факт ограничението до 800 лв. на доплащането в болниците чрез избор на екип, кога ще има регламент за доплащането при специалист и той ще предполага ли таван на цените за свободен прием?
- Свободният прием си е свободен прием, който каквито цени иска може са поставя, щом има хора, които да ги дават. Това не е обект на регулация на здравното министерство. Доплащането при специалист може да стане в хода на годината, няма да е от януари. Може да започне като пилотен проект в няколко региона, като се доплаща определен процент от цената за прегледа, който поема касата (около 15 лв. – бел. ред.). Който е сключил договор с касата, приема тази сума, на който не му харесва – не сключва договор и работи на свободен прием.
Що се касае до наредбата за достъпа (която ще сложи таван на цените за избор на екип - бел. ред.), тя трябва да бъде гласувана от Министерския съвет следващите седмици и вероятно от догодина ще влезе в сила.
Това е именно начинът, по който може да се подаде ръка на допълнителното здравно осигуряване. Когато се знае точно колко е цената на прегледа, колко плаща пациентът и колко доплаща НЗОК, тогава ще е ясно за какво той може да се осигури допълнително. Частните фондове винаги са се оплаквали от липсата на регламент за избор на екип, защото голяма част от разходите, които те правят, отиват точно за такива дейности. При ясен регламент те ще могат да планират по-точно разходите си.
Защо повечето реформи - като диагностично свързаните групи, закриване на болници и др., остават за 2012 г. - година преди парламентарните избори, когато по традиция управляващите нямат смелост за тежки реформи?
- Въобще няма отлагане. Това, което правим всеки ден, са тухлите на реформата. Ако кажа, че от Нова година закривам половината болници с административен акт, със сигурност всички ще скочат и ще кажат - това е поредното безумие, което се случва в здравеопазването. Има няколко стъпки, с които трябва да бързаме. Наредбата с изискванията за брой легла и определени стандарти срещна упрека, че болниците не могат толкова бързо да отговарят на новите изисквания. Трябваше да се съобразим с тези неща и дадохме отлагателен срок от 1 година, но тя е приета и срокът тече. В края на следващата година ще знаем всяка болница колко операции е направила и ако някъде те са по-малко, вече няма да работят със здравната каса.
Работим по много други неща – еднодневните хоспитализации, което е съвсем ново, ще спести на хората време, а на болниците средства. В момента минималният престой е 2 дни и това е не само разход за болницата, но и за пациента, който плаща потребителска такса. С въвеждането на еднодневните хоспитализации няма да се случва.
Всички тези неща правят промяната. Не бива да има максималистични очаквания от една здравна реформа, за големи промени за два-три месеца или дори за половин година. И ако някой се изкуши да заяви, че за толкова време може да направят кардинални промени, ще кажат "това е лудост". Нещата трябва да вървят бавно, последователно, да има политическа приемственост. Затова тази седмица ще поискам среща с всички политически сили в парламента, за да чуя кой какво подкрепя. Искам да разбера какво предлагат, ако не подкрепят конкретни идеи. Нека мислим заедно, защото това е процес за много години.