20.10.2014, д-р Любомир Бакаливанов, зам.-министър на здравеопазването, в интервю за вестник „Капитал”
Д-р Бакаливанов е завършил Медицинския университет в София през 1999 г. Професионалната му биография досега е в Националната кардиологична болница (НКБ) в столицата, където от 2009 г. е началник на отделението по „Сърдечносъдова анестезия и интензивно лечение", а от края на 2013 - зам.-директор по лечебнодиагностична дейност. Има призната специалност - квалификация по здравен мениджмънт, а през тази година придовиба и научна степен доктор по медицина след защитена дисертация на тема „Методика за осъществяване на бъбречнозаместителна терапия в сърдечно-съдовата хирургия".
В какво състояние заварихте спешната помощ?
- Спешната помощ е един от секторите в системата на здравеопазването, които са най-социално значими, които изпитват най-сериозни затруднения като цяло и тези затруднения достигат до всеки български гражданин. По тази причина това беше един от основните ни приоритети. Решаването на проблема изисква комплексни мерки, голяма част от които са дългосрочни и изискват начертаване на дългосрочни политики за развитието на спешната помощ като цяло. За краткото време, с което служебното правителство разполагаше, се опитахме да направим няколко стъпки в правилната посока, а именно - с постановление на Министерския съвет бяха осигурени средства за закупуването на санитарни автомобили и на медицинско оборудване за всички центрове за спешна медицинска помощ в страната и за всички регионални здравни инспекции. Подписахме и споразумение с Министерството на вътрешните работи за сътрудничество и съвместно ползване на системата „Тетра", с което се осигурява сигурна радиовръзка между центровете за спешна медицинска помощ и възможност за свързване с МВР, в това число и паник-бутон за аварийни ситуации, които включително ще бъдат от помощ за колегите при нападение над медицински специалисти, което напоследък придобива епидемичен характерните ни ъпгрейдвания на системата, така че телефон 112 да може да сработи напълно с центровете за спешна медицинска помощ на територията на страната, но в никакъв случай не смятаме, че връщането на 150 е полезно и необходимо, ще е стъпка назад.
Заварихте и поредната неработеща стратегия за развитие на спешната помощ, работили ли сте по нея?
- Продължава активната работа върху стратегията. Експертите на Министерството на здравеопазването разработиха актуализиран вариант на текста на ОП „Развитие в растеж" 20142020 г. в частта „Регионална здравна инфраструктура", в която са отразени всички коментари на Европейската комисия за развитие на спешната медицинска помощ, за които са осигурени 140 млн. лв. Част от тези средства ще бъдат за изграждане на съвременна здравна инфраструктура, строителство, реконструкция и оборудване на всички 28 филиала на центровете за спешна помощ.
Другата част от интервенциите в спешната помощ ще обхващат 33 лечебни заведения за болнична помощ и ще бъдат насочени към изграждане на съвременни спешни отделения като част от болнични комплекси с възможности за бърз достъп до съвременни диагностични и терапевтични структури. Това разширява и в известна степен видоизменя концепцията за спешната помощ.
Това, че държавата инвестира в тях, означава, че те отново излизат от структурата на болницата, така ли?
- Държавата ще инвестира в наличните центрове за спешна медицинска помощ, а 33 лечебни заведения са включени в изграждането на такива спешни комплекси в рамките на тези болници, които обаче трябва да отговарят на всички съвременни европейски изисквания за достъп до качествена спешна помощ. Бяха премахнати графиците и райониранията по отношение на хоспитализациите на спешните пациенти, с което се надяваме да гарантираме, че спешните случаи ще бъдат транспортирани до най-близкото място, на което ще им бъде оказана квалифицирана медицинска помощ.
Опитахте да увеличите работните заплати и да въведете 7-часов работен ден, какво се получи?
- По отношение на седемчасовия работен ден въпросът не стои само по отношение на заплащането. Бяха проведени поредица от срещи с експерти от социалното министерство и постигнахме споразумение за изготвяне на нормативни промени за създаване на възможност за работа на седемчасов работен ден, при което колегите да могат да дават 12-часови дежурства, тъй като към момента това е забранено законово. Имаме общо съгласие с експертите, че това е стъпка в правилната посока, но са необходими промени в Кодекса на труда. Това по някакъв начин ще доведе до увеличаване на заплащането в спешната помощ и, от друга страна, ще доведе до възможност за осигуряване на нормален брой екипи за работа. В момента в София са 15, с големи усилия успяхме да увеличим бройката от 9, но повече от това не могат да станат. Освободили сме екипите, специално от ЦСМП - София, от някои несвойствени за тях дейности като извозване на трупове, което също беше голям проблем, тъй като това губеше време и човешки ресурс и се създаваха затруднения за отзоваване на адреси на спешни повиквания. В момента с това се занимава Катедрата по съдебна медицина на територията на Александровската болница. Говорим за тези, които са починали при неизяснени обстоятелства. В случая бърза помощ отива, констатира смъртта и след това се викат съдебните медици.
Все пак спешността има критерии и ако те се спазват, ще се установи, че голяма част от повикванията не съответстват на тях. Експертите работят по критериите, но тъй като въпросът е доста сериозен, трябва из основи да се разгледа, за да не допуснат пропуски и да има сериозни проблеми. За момента все още процесът е работен.
Каква е ситуацията при държавните и общинските болници към момента - има ли печеливши сред тях?
- Общо 72 са търговските дружества, в които правата на държавата се упражняват от министъра на здравеопазването. Могат да се откроят пет лечебни заведения със значителни абсолютни стойности по отношение на текущите си загуби. Това са университетската многопрофилна болница за спешна медицина „Пирогов", УМБАЛ „Александровска", многопрофилната болница за активно лечение „Христо Ботев" във Враца, МБАЛ Пловдив - в Пловдив, и Специализираната болница по онкология в София. Освен това обаче могат да се откроят и пет лечебни заведения, които към 30 юни реализират положителен финансов резултат - първото е „Бул Био", това е Националният център по заразни и паразитни болести, университетската болница „Св. Иван Рилски", Специализираната болница за рехабилитация - Национален комплекс, УМБАЛ „Св. Марина" - Варна, и УМБАЛ „Св. Анна" - София. Това, което е важно да се уточни, когато се съобщават тези данни, е, че лечебните заведения осъществяват дейността си като търговски дружества, спазвайки разпоредбите на Търговския закон. Същевременно най-важната функция, която изпълняват, е да осигуряват качествена, навременна, адекватна медицинска помощ. Трябва да се има предвид спецификата, при която работят тези структури - търговски дружества с държавно участие в системата на здравеопазване, за които е налице изключителна зависимост по отношение на финансирането - те имат много малко източници - здравната каса и здравното министерство по методиката за субсидия на лечебните заведения. Бяха предвидени 60 млн. лв., но методиката е актуализирана, тъй като бяха недостатъчни, и се надяваме да сме осигурили спокойна работа до края на годината.
Актуализирането на методиката засяга само 3 дейности - увеличаване на размера на субсидията за медицинска експертиза на работоспособността, осъществявана от ТЕЛК (осъществявана в 79 ТЕЛК към държавни и общински болници разширяване на допустимите лекарствени продукти за лечение на синдрома на късото черво при пациенти с резекция на червата (3-ма болни) и заплащане за продължаващо лечение и грижи за новородени с вродени малформации, които са претърпели кардиохирургична операция (провеждано в Националната кардиологична болница). Тъй като заплащането е за осъществена дейност, сумата ще се определи на базата на отчетените от лечебните заведения дейности.
Именно това прави пренебрежимо малък дела на собствените приходи като цяло и това прави изключително чувствителни лечебните заведения при забавяне на тяхното финансиране за отработени дейности. Освен това наличието на законова забрана за извършване на търговски сделки от страна на лечебните заведения освен за нуждите при осъществяване на строго медицински дейности и за обслужване на пациентите също създава изключителна финансова неподвижност на тези структури. Невъзможността за диверсификация на дейности и произтичащи от това рискове също е затруднение по отношение на всички тези лечебни заведения. Една болница би могла по такъв начин да си разпредели финансите, че да може да поеме част от негативите си посредством наличие на средства, с които да може да буферира такива негативи. Това в момента е изключително трудно.
На практика лечебните заведения са задължени да осъществяват своята дейност в полза на обществото с всички съпътстващи законови рестрикции от това, тъй като те едновременно функционират като търговски дружества по Търговския закон, а, от друга страна, оперират по Закона за лечебните заведения. Тези два закона помежду си не могат да бъдат приложими заедно и да действат в съвкупност в посока на това лечебните заведения да управляват добре финансите си. Това създава голяма част от затрудненията им. Ако оставим настрана, че не могат да си приспадат ДДС, лечебното заведение като търговско дружество е изключителен парадокс, защото то не може да изпълнява всички свои дейности съгласно Търговския закон, то е силно ограничено и именно оттам идват всички финансови затруднения на всяко едно лечебно заведение. Проблемът не е в това, че лечебните заведения не работят, а в това, че източниците им за финансиране са малко и възможностите да оперират със средствата си също са много малко. От друга страна, те почти нямат никакви други средства освен публични финанси.
Осъдени ли са на загуба държавните болници?
- Те оцеляват трудно, факт обаче е, че има болници, които реализират добри приходи и са на печалба. Факт е, че посредством множество оперативни програми една част от болниците успяват да закупуват съвременна апаратура, с която да осигурят качествено лечение. Друг много сериозен въпрос, върху който трябва да се помисли, е как се управляват финансовите потоци в лечебните заведения. Има тенденция финансовите потоци в лечебните заведения да се управляват по начин, по който немедицински специалисти получават доста по-големи приходи, отколкото медицинските специалисти, при положение че това са лечебни заведения и това е тяхната основна дейност. Финансовите потоци, които идват, независимо от тяхното количество са изработени изцяло от медицинските специалисти в болницата. Въпросът е доколко това, което е законосъобразно, е целесъобразно и морално. Аналогична е и ситуацията, установена след проверка на Националната кардиологична болница, като резултатът е, че няма нищо незаконосъобразно в това, което е извършвано. Икономическият директор на болницата е работил на половин длъжност, като при тези обстоятелства е получавал най-високата месечна заплата и най-високото допълнително материално стимулиране. Това се случва в болница, известна с висококвалифициран академичен състав, който явно е оценяван в пъти по-малко в сравнение с икономическия директор. Той вече е отстранен от изпълнителния директор на болницата.
Не бива да се неглижира ролята на администрацията, но в никакъв случай не бива да се фаворизира ролята на никого от администрацията и никого от медицинските специалисти. Тази дейност е екипна и всеки допринася в крайния резултат.
Безспорен факт е, че университетските и големите областни болници реализират негативи, защото приемат тежки случаи, които поглъщат много ресурси, но тези пациенти трябва да бъдат лекувани в лечебни заведения на високо ниво. Това струва пари и когато тези пари са много, лечебните заведения затъват. В плащанията от здравната каса и министерството не са предвидени разходи за издръжка, а лечебните заведения трябва да поддържат сградите, апаратурата, фонд „Работна заплата" и това е сериозен проблем.
Това може би е една от причините за изчезващите специалности, сред които е и вашата - анестезиологията, но там се нареждат и много други.
Какво направихте, за да стимулирате колегите си да работят в тези области?
- Очертава се много сериозен недостиг на някои медицински специалности - обща и клинична патология, анестезиология и интензивно лечение, съдебна медицина, спешна медицина, педиатрия. Това са специалности, по които желаещите да специализират са твърде малко. Министерството на здравеопазването предприе някои мерки, а именно - приоритетно се утвърждават местата, финансирани от държавата, по тези специалности, увеличихме месечното възнаграждение на специализантите по държавна поръчка по обща и клинична патология и по съдебна медицина на четири минимални работни заплати месечно и на три минимални работни заплати за страната по специалностите инфекциозни болести и спешна медицина. Сега очакваме да видим какви ще бъдат резултатите. Въведохме облекчен прием за специализантите, финансирани от държавата, за конкурс по документи по обща и клинична патология, спешна медицина, инфекциозни болести, педиатрия и анестезиология и интензивно лечение. Освен това регламентираното време за обучение вече се зачита за трудов стаж, осигуряват се специализантите за всички социални рискове, като по този начин въз основа на договор за обучение имат същите права като работещите на трудов договор. Специализантите получават възнаграждение за извършената лечебна дейност, регламентирана е продължителността на работа, ползването на платен годишен отпуск. Създадохме максимални възможности колегите, които искат да специализират спешна медицина, да могат да го правят по най-лесния възможен начин, те трябва да бъдат насърчавани за това.
От въведените мерки специализантите по анестезиология са 275. Имаме 1271 анестезиолози, като от тях се извадят специализантите и тези над 60-годишна възраст, които никак не са малко, реално специалистите по анестезиология са около 600, предвид броя на лечебните заведения грубо се падат по двама на болница. Така се оказва, че имаме две верни твърдения - и болниците са много, и специалистите са малко. Специализантите и специалистите по тези специалности много голяма част от тях напускат пределите на страната. Аз ежеседмично разписвам огромно количество документи за признаване на специалност за работа в чужбина и се чувствам много потиснат от този факт. Много от тези колеги се възползват от тези документи. Проблемът със специалистите е много сериозен, той касае както заплащането, така и възможностите за развитие в България по отношение на професионално израстване и работа със съвременните методи на медицината. Особено младите колеги съм убеден, че заминават и поради тази причина. За всеки млад специалист е важно да приложи това, което е научил, за да се чувства полезен. Когато това развитие тук е сторнирано, труднодостъпно или направо невъзможно, няма причина да се питаме защо тези колеги напускат.
Това, което МЗ е направило, за да ги задържи, не е никак малко. Надявам се, че ще има полезен ход от всичко това, но непременно трябва да има политика в тази област и тя да се спазва, независимо от това какво е ръководството на министерството, защото здравеопазването е приоритет на държавата.
За периода 2007-2014 г. са утвърдени общо 19 539 места за лекари специализанти, от които 2991 места, финансирани от държавата. На утвърдените места са приети общо 5422 лекари специализанти, от които 1400 лекари са приети на места, финансирани от държавата.
За 2013 г. например са утвърдени 240 места, финансирани от държавата за лекари специализанти, от които 99 са останали незаети. За 2014 г. са утвърдени 409 места, финансирани от държавата за лекари специализанти, от които 229 са останали незаети (повече от половината).
Мислихте ли по въпроса държавата отново да поеме плащането на лечението на пациентите в реанимация?
- Предвид финансовото състояние на държавата това си остава само на ниво разсъждения. Интензивните процедури са едни от най-скъпите и за тях трябват многократно повече средства, за да може да излезе поне на нула финансовата част на лечението.
Колко струват тези пациенти може да се види по дълговете на болницата. Мога да кажа от собствен опит, тъй като работя в такова отделение. Всички пациенти в областта на кардиохирургията са тежки, струват много и като усилия, и като финансова себестойност. Имали сме пациенти, които са лежали с месеци в нашето интензивно отделение и сме достигали суми над 100 хил. лв., когато един такъв пациент се усложни, което се случва, за тези пациенти се полагат висококвалифицирани грижи и ето това генерира част от дълговете на лечебните заведения. Заради това големите болници имат по-големи дългове.
Издадохте ли нови лицензи за болници?
- През 2014 г. са издадени осем разрешителни за болници - за една многопрофилна, три специализирани, две специализирани по рехабилитация, един диализен център и една многопрофилна болница за долекуване. Настоящото ръководство не е давало лиценз, чакат четири - две със сигурност е установено, че не отговарят на изискванията, а други две са в процес на издаване на разрешение.