22 юни 2011г., "Гореща точка"
Водещ:
"Гореща точка" започва с горещи здравни теми и с горещи политически събития, които ще коментираме директно в ефира на нашето студио. Добро утро казвам и без страх заявявам на най-успешния министър на здравеопазването в кабинета на ГЕРБ. Добро утро, д-р Константинов.
Стефан Константинов:
Добро утро.
Водещ:
Няма как, на фона на всичко това, което видяхме в здравеопазването през последните години, вие наистина се явявате най-успешният министър. Предлагам да започнем по темата с пазарджишките деца, които починаха, четири за. Буквално за един ден. Имаме интервю с майката на едно от тях, тя каза интересни, бих казал, направо скандални неща.
(излъчва се репортаж - бел.ред.)
Д-р Константинов, вие имате доста, така, сам за себе си яснота по случая, още повече вашата медицинска специалност е такава. В конкретния случай има ли нещо, което да е притеснително в него, един от четирите.
Ст.Константинов:
Мисля, че в този случай точно нещата не стоят точно по този начин, защото на бебето е направена веднага аутопсия и всъщност е установено, че има сериозен дефект - диафрагмална херния,хипоплазия на единия бял дроб, така че то затова не е могло да продиша. Така че тука не мога да виня медицинските специалисти. Това, че е правена преди това ехография, съвсем не значи, че абсолютно всички малформации могат да бъдат видяни. Нека пациентът да не се заблуждава - до голяма степен модерната техника може да предвиди някои неща, но далеч не всички.
Водещ:
Дори и така да е, вижте тя какво казва - че много по-късно са й казали, че детето е мъртво. два пъти й казват, че то е живо, в кувьоз, пък така, и чак в 11 часа. .. 24 часа по-късно
Ст.Константинов:
Това би било укоримо като поведение. . .просто не мога да си позволя да направя заключение на базата само на това, което казва тази пациентка, защото тя казва, нали, зашиха ме, разшиха ме. .. Това са вече неща, много такива специфични. . .
Водещ:
И въпреки всичко, ако детето е било толкова неспособно да живее, защо те са й казали, че е живо, първоначално, и че е в кувьоз.
Ст.Константинов:
Ако приемем, че това е точно така, да, укоримо поведение е, би трябвало да се каже моментално. Но в крайна сметка аз мога да коментирам само категорични факти като аутопсия, като неща, които са се случили, протоколирани са от един, двама, трима свидетели...Така че в тия случаи всичките, които там са били, четири, нали, бебета, точно в този имаме ясна причина и знаем за какво . .. поради каква причина това бебе не е оживяло.
Водещ:
Тоест то не е живяло нито миг според вас. ..
Ст.Константинов:
Не, то е започнало, то е родено живо, но когато единият ти бял дроб почти липсва, имаш такива. .. увреждания на диафрагмата, има херния, това са медицински състояния, те понякога могат да са причина, и често всъщност са причина да не може да оцелее плодът.
Водещ:
Неадекватното поведение на лекаря - това е поредният пациент, който казва, че докторът е бил в неадекватно състояние, да не говорим, че когато вече е бил привикан за първите разпити, е бил пиян, но там има винаги една граница, че човекът може да се е напил след тежкото дежурство, но ето човек отвътре казва, че той е бил неадекватен.
Ст.Константинов:
В крайна сметка за съжаление това е нещо, което се потвърждава от много други източници, затова вече мога да го коментирам, че наистина от тези четири случая за три съвсем спокойно. .. ето, жената, която е с малформацията, другият плод е диагностициран мъртав и е дошъл като такъв.Последният е бил пък преведен от съвсем друго лечебно заведение, там е настанало раждането и е било тежко състоянието - близкородствен брак, така че може да се предполага, че и там е имало някаква генетична малформация. Това ще се докаже, още не е установено със сигурност, но третият случай, там, където се е водило, че е седалищно предлежание, всъщност има поредица от действия, които най-малко, ще бъда максимално мек, будят въпроси и отговорите не са ни ясни в момента.
Водещ:
Какво предприемате вие по тези случаи и най-вече по този четвърти конкретен случай за седалищното раждане. . .
Ст.Константинов:
По абсолютно всички случаи след като. . . дори, дори един случай да има на загуба на бебе, се прави промерка. В момента, в който стана достояние тази информация, беше изпратена на регионалната здравна инспекция, тя е направила доклад, тази папка е с обясненията и аз на тази база мога да твърдя и говоря, че има смущаващи неща, също медицинският одит, така че се прави проверка, когато излязат финалните резултати, ще искам и съответните санкции да има.
Водещ:
Какво пише тук доклада за този четвъртия случай, ако не е тайна?
Ст.Константинов:
Предполагам, че е тайна, защото всички тези неща ги има и в прокуратурата. ..
Водещ:
Между другото там, доколкото разбрах, са ви направили забележка, че прекалено много сте казали по случая.Току-що ми го казаха продуцентите.
Ст.Константинов:
Нямам. .. Никой не ми е направил забележка. Не знам точно какво е казала прокуратурата, нито пък аз съм. ..
Водещ:
Ако точно ви ги цитирам, прибързал сте със заключението за лекарска грешка.. .. може би при четвъртия случай.
Ст.Константинов:
Добре, аз ще кажа следното. Никога не съм казвал, че има лекарска грешка, но като прочета протокола, който ми се дава, аз мога да кажа, че има неща, които не се правят така, като са написани. И ако искате, за да не говоря за конкретния случай, да ви кажа малко по принцип за медицината, за ражданията. ..
Водещ:
Да, примерно вие как бихте постъпили при седалищно раждане. . .
Ст. Константинов:
Примерно бих казал само следното. . .
Водещ:
. . . и как би постъпил колегата ви. . . .
Ст. Константинов:
. . . нали, за да не ме упрекнат, че говоря за конкретния случай. Ако обикновено. .. бебетата се раждат с главата надолу, това е главично предлежание, понякога са обърнати обратно и това е седалищно предлежание. Сега, представете си пациентка, която идва и се казва, че е седалищно предлежание, пукнат мехур, значи няма околоплодна течност. Седалищното предлежание може да се роди нормално, но може да се роди и със секцио. Решава се само от лекаря на базата на това дали плодът е голям, дали може да мине, дали жената е с необходимите размери. Това е негова преценка. Тя е дошла, стояла е от. . . примерно жена идва в 1.00 ч., стои 4-5 часа и се решава, че ще се роди нормално. В един момент след 5 или 6 часа се установява, че не е седалищно предлежание, а е напречно предлежание, т.е. плодът е разположен. . .
Водещ:
Което е още по-сложно. То вече няма как да мине.
Ст. Константинов:
. . . напреки, което вече по никакъв начин не може да мине по нормален начин. Сега, въпросът е следният. Аз лично не съм виждал досега никога случай, когато е било първоначално седалищно предлежание, няма околоплодна течност и изведнъж, така, след 5 часа бебето да се завърти и да заеме тази позиция, защото, извинявам се, говоря го така. . . съвсем за да стане ясно на зрителите. Когато няма околоплодна течност, стените на матката плътно прилепят до бебето и почти става невъзможно да се върти. Другият вариант е, ако е правена някаква манипулация, при която неумело е хванат не примерно краче, то по принцип там не трябва да се дърпа, а да се оставят нещата спонтанно да се развиват, да се дърпа нещо неправилно, това също би било грешка на изкуството и винаги може да се запитаме, а какво е ставало в тези 5 часа, ако човекът, който е преглеждал, е бил неадекватен и е бил пиян, какво трябва да направим. И това го казвам не за да търся някаква конфронтация с колегите си. Напротив, мисля, че хората в България трябва да знаят истината, защото има 1,8 млн. хоспитализации в България. Значи толкова хора минават през болницата, колко минават през кабинетите. Човек колкото и да се старае няма лекар, който да не е допускал грешка в работата си, но грешка може да допуснеш, защото си бил много преуморен, защото случаят е бил изключително труден, защото шефът ти е оказвал някакво въздействие или .. . хиляди са причините, за които. .. Аз винаги заставам на страната на лекарите и казвам ние сме хора също. Но ако е имало нещо друго, примерно си се напил и не знаеш какво правиш, трябва ли да защитаваме такива хора и трябва ли гилдията да ги защитава? Мисля, че не. Хората искат да знаят истината. Ето, казвам, за три от случаите, прочитайки първите доклади категорично не мога да виня работещите, за случая, който се цитира, примерно жената със седалището, изключително много въпроси, и то към лекаря. Акушерките, от това, което видях, са действали доста адекватно.
Водещ:
Защото може би са били трезви за разлика от лекаря.
Ст. Константинов:
Ами, няма да казвам нищо, за да не ме упрекне прокуратура ли там, кой се занимаваше, но аз се надявам тези документи, които аз ги имам, би трябвало да ги имат и правозащитните органи и те са тези, които ще се произнесат. Аз абсолютно вярвам в тях и очаквам да видя тяхната реакция по случая.
Водещ:
Вие продължавате ли с експертизите от лекарска гледна точка, или за вас случаят от лекарска гледна точка е абсолютно ясен. Вече прокуратурата да се намеси.
Ст. Константинов:
Не, продължаваме. Те, разбира се, ще дойдат сега и допълнителни неща, но независимо какво излезе в крайна сметка, тези факти, които аз виждам, които са се случили в тази хронология, са абсолютно медицински неправилни като действия.
Водещ:
Въпрос имаме от Ива Стоянова към вас. Тя иска да пита нещо по. . . .
И. Стоянова:
Много конкретен въпрос, Ники, защото все пак съм майка. Слава Богу, в ражданията ми никое от бебетата не са тръгнали седалищно, но това, което аз знам, че това раждане е много трудно и мъчително за майката, така аз знам. И конкретен въпрос към д-р Константинов, защото вие казвате, г-н министър, че докторът е този, който преценява дали раждането, когато е седалищно, може да протече по естествен начин или секцио. Има ли право майката в такава ситуация да поиска секцио и то да й бъде направено, без допълнително тя да си плаща като желание?
Водещ:
Да, дали тук парите не са някакъв мотив. . .
И. Стоянова:
Да.
Водещ:
. . . да се избере едното пред другото, защото секциото би трябвало да е по-скъпо?
Ст. Константинов:
Не, секциото и нормалното раждане в България се плащат на една и съща цена от здравната каса и е точно направено. Те не са с еднаква цена, но е точно направено да не се стимулира секциото, но. . .
И. Стоянова:
Не говорим за здравна каса. Не говорим за здравна каса.
Ст. Константинов:
Но. . . разбрах, разбрах точно въпроса на колежката ви. Въпросът е малко по-сложен тук. В крайна сметка лекарят, неговата задача е да каже каква е ситуацията, да каже какви са шансовете, възможностите и какво може да се случи. Пак искам да ви кажа, далеч не винаги се налага при седалищно раждане да се прави секцио. Аз в моята практика винаги съм го обяснявал това на жените. Ако видя, че една жена е ама много, много. . . Те обикновено предварително ги знаят тия неща и са решили, в крайна сметка лесно се минава, защото секциото е една операция, която пази и лекаря. Правиш си секциото, каквото и да се случи, никой вече не може да те упрекне, винаги се казва ами а, ето те и секцио направиха.
Водещ:
Да, коремна операция.
Ст. Константинов:
Да не говорим, че едно раждане изисква, примерно седалищно прележание изисква определена сръчност, изисква време за лекаря, така че на това се дължи изключително големият ръст и на цезаровите сечения. В Америка един. . . мнозинството ги правят със секцио, просто защото не искат да си имат работа със съдебната система. Но искам да ви кажа, че има много ситуации, при които съвсем със сигурност може да се роди и по нормален път. Това го казвам не в контекста на този случай, а за да знаят пациентките да не застават пред лекаря и да казват - аз искам секцио. Защото пък при секцио, искам да ви кажа, смъртността, колкото и да е сигурна операция, е три пъти по-голяма, отколкото смъртността при нормално раждане, за майката. При секцио може да се получи от упойката неблагоприятни последици, при самата. . . това си е операция, колкото и да е безобидна, могат да станат усложнения. Така че всичко трябва да става в диалог с лекаря. Лекарят е този, който предлага. Разбира се, жената финално е тази, която слага подписа си и казва - да, аз искам по този или по онзи начин. Но не желая да индуцираме изкуствен цезаризъм, да стимулираме жените и да им казваме, нали, колко е лошо, нали, да се ражда. . . Природата го е направила така, че в повечето случаи раждането да си става съвсем нормално. И работата на лекаря е да разбере тези малък брой случаи, когато има заплаха за плода или за жената.
Водещ:
Така нареченото добре. . . съгласие на пациента. Ива, имаше въпрос ти, доколкото аз разбрах, за да приключим темата с ражданията, за ВИП-условията. . .
И. Стоянова:
Да, само още един въпрос, Ники. Понеже каза сега д-р Константинов за информирано съгласие. Има едни майки, които много сериозно са се мобилизирали за това. Това информирано съгласие, те са едни много тежки документи, които подписваш, че като легнеш там на масата, едва ли не, с всичко си съгласен. В една такава. . . сега, пак казвам, знам за какво става въпрос. Ако пет часа ме мъчат да раждам естествено, пък аз съм седалищно, ако в този момент ме накарат да подписвам документи, колко е коректно, че съм съгласна или не? Имате ли тогава, д-р Константинов, намерение да отговорите на желанието на майките тези документи за информирано съгласие да се подписват примерно ден преди самото раждане или в момента, в който. . . просто по-рано, за да могат те наистина на трезва глава да преценят всичките точки, да се подпишат и да знаят какво подписват?
Ст. Константинов:
Веднага, веднага ще ви отговоря. Ние всъщност имаме, и доста сме го развили този документ, там има и несъгласие с определени неща, които жените могат да подпишат, пак все пак определени дейности. Но искам да ви кажа, че бременността протича 9 месеца и всяка разумна жена предварително може да се запознае с тези документи, те не са секретни, те са унифицирани за цялата страна, и трябва да ги знае. Така че никой няма й бутне някакъв документ в последния момент. Но нали разбирате, че не е и редно да стигаме и в другата крайност, в която жената да казва - сега няма да ми прелеете кръв, сега няма да направите това нещо. Защото, хубаво, ние ще се съгласим с волята на жената, след което ще стане неблагоприятният резултат и след един месец, като отидат в съда, тя ще каже. . . ама тя беше повлияна от хормоните, тя не можеше да взима тези решения. Така че разумните бъдещи майки предварително се интересуват, взимат мнение и към момента на отиване на раждането те вече имат някаква позиция. Тази позиция трябва да се уважава, но трябва да се слушат и лекарите. Лекарите не са врагове. Повярвайте, никой лекар не иска да направи нещо, което ще увреди пациента, той иска пациентът да остане след манипулацията, когато медицински е о`кей, и пациентът да остане с добри чувства към него.
Водещ:
Просто трябва да се ходи подготвен на такива събития. Истината е, че това. . .
Ст. Константинов:
А в днешно време е толкова лесно, има интернет, има възможности да се консултира. . .
Водещ:
Абсолютно.
Ст. Константинов:
Болници има, предлагат възможност преди това да се видят родилните заведения. Тези практики трябва да се насърчават.
И. Стоянова:
Тоест нямате намерение да правите някакви такива конкретни промени. . .
Ст. Константинов:
Не, не, ние правим ги промените. . .
И. Стоянова:
Правите ги. . .
Ст. Константинов:
Ние описваме даже конкретните манипулации, за да знаят пациентките за какво се правят. . .
И. Стоянова:
Ясно.
Ст. Константинов:
. . . да не казват - абе, той ме разпори, той еди-какво си направи, едни такива ужасяващи думи да се чуват. А това са медицински дейности, които имат голям смисъл точно за гарантиране здравето примерно на майката или на детето. . .
Водещ:
Реално нека да си проверят пациентите и когато на някой му се откаже информация, тогава да се оплаква. Това не е апендицит, ражда се по 9 месеца. Дай и въпроса за ВИП-залите. . .
Ст. Константинов:
Бременността е 9 месеца, раждането, за щастие, не е 9 месеца, иначе няма да ни стигнат гинеколозите.
Водещ:
Разбира се. И аз бих най-вече посъветват, така, ако ни гледат родилките от малките неселени места, наистина да подхождат малко по-отговорно към този процес и да следят бременността си, да се интересуват, да питат, да ходят на профилактични прегледи. Това е най-важното.
И. Стоянова:
Така е. Темата, която ще следва след 8.30 часа, Ники, ти знаеш, е посветена на ВИП-стаите в болниците. Направихме много любопитен материал за това как изглежда една нормална стая, който не е ВИП и за която не се плаща, и как изглеждат онези стаи ВИП. Знам, че Министерство на здравеопазването има намерение да сложи таван на цените на стаите, които се заплащат в болниците. Ориентация по тази тема може ли да ни даде министър Константинов, за какви суми говорим, тъй като онези, които се споменават, започват от 20 лева и стигат до 125 лева цена на стая? И лошото според мен е, че всъщност ВИП-стаите изглеждат по начина, по който би трябвало да изглежда една нормална стая в болница.
Водещ:
Да, а струват колкото 5-звезден хотел. Двойна стая в 5-звезден хотел е 125 лева.
И. Стоянова:
По-скъпо даже. . .
Ст. Константинов:
Вижте, и ВИП-стаите, както и изборът на екип, са едни форми за узаконяване на доплащането по терлички в здравеопазването. Болниците искат да имат повече средства, някои с основание, някой абсолютно без.
Водещ:
И като ремонтират няколко стаи ги предлагат за ВИП.
Ст. Константинов:
Сега, аз дори знам. . . тук знам, че ще е д-р Виткова, и знам даже и коя болница й създава най-големи проблеми. Какво обаче мислим да направим? В закона за здравното осигуряване трябва да се забрани категорично, когато хората са осигурени, да им се искат пари извън това, което министерството е казало. И тогава може да узаконим при какви условия, примерно, ето казали сме избора на екип, че ще е 900 лв. максимум, това може да се иска, ако. . . всъщност, ако пациентът прояви желание, да се каже това е цената, която струва. По същия начин трябва да се подходи и с подобни стаи, защото те могат да стигнат цени хиляди левове и болницата си казва аз съм си търговско дружество, мен законът не ме ограничава, така че аз мисля пък законът да ги ограничи тези неща. Ако на някой са му толкова неизгодни нещата, просто да си прекрати договора със здравната каса, излиза да си работи на частно, има си пациенти, те ще ги плащат тези пари. Това мисля, че е кардиналното решение, което предлагаме, защото зад такива неща се крият. .. вероятно ще има избор на операционни, след това ще има избор на коридор, на тоалетна и. . .
Водещ:
Нашият въпрос, даже по-скоро то не е и въпрос, беше защо нормалните стаи трябва да се таксуват като ВИП? Защото пък нормалните стаи всъщност, които не са ВИП, на много места са такава мизерия, че човек просто да се отврати и да се уплаши. . . .
Ст. Константинов:
Факт е обаче, че болниците, на които. .. най-много средства се взимат точно в болници, където стаите им почти всичките изглеждат като ВИПп. Болниците, които имат мизерни условия, почти нямат допълнително такива доходи.
Водещ:
Сега въпрос, свързан със здравната реформа, тази ужасна здравна реформа, която продължава вече десетилетия, Дянков слага юзди на болниците. Два са въпросите тук. Вярно ли е, че лекарите ще бъдат свързани с касови апарати към НАП, както бензиностанциите?
Ст. Константинов:
Рано или късно подобна практика вероятно ще се наложи на всички субекти, които ползват касови апарати. Аз не виждам нищо лошо в това.
Водещ:
И вторият въпрос. Ясно е, че. . .
Ст. Константинов:
Но не знам за юздите и на Дянков. Той. . .
Водещ:
Е това де, същото, за това става въпрос, че ще бъдат. . . Вие, така, реагирате. . . няма, не е повече от това. И вторият въпрос е: всеки четвърти пациент е приеман в болница два пъти за едно и също заболяване. Това е според данни, изнесени на. . . от инспектората. Кога клиничните пътеки ще отстъпят място на диагностично свързаните групи и това по-справедливият вариант за плащане ли е?
Ст. Константинов:
Самият факт, че в Европа никой на практика не работи по клинични пътеки, а всичките постепенно преминават към ДСГ, е дал отговор на въпроса. Нещата могат реално от Нова година да започнат да се случват, тъй като клиничните пътеки в момента, когато имаме прогнозни бюджети, започват да играят все по-малка роля. Всъщност болницата се интересува колко пари са й дадени глобално за годината, а не толкова каква ще е цената на клиничната пътека, така че от догодина ние може да махнем клиничните пътеки по метод на плащане. Те да останат като средство за договаряне и . .. алгоритъм, поведение какво трябва да се прави. Болниците да си получават парите и да подават информация по диагностично свързани групи. Тази информация ще се обобщава и постепенно ще започне и да се калкулира и плащането на болниците. Процес, който трае години и в крайна сметка е нещо, което не свършва, защото за разлика от клиничните пътеки, които са абсолютно закостенял механизъм - имаме 298 пътеки, ту някоя се вкара, ту една се махне. Цените са горе-долу едни и същи, при диагностично свързаните групи бройката е много по-голяма, може да бъде много по-голяма и много по-фино може да се настройва системата. На база на информацията, която има и министерство, и каса от един такъв начин на отчитане, могат да се взимат сериозни решения и да се управлява системата. Сега на практика ние им казваме на болниците каква информация да ни подават, те ни я подават тази информация, ние се правим, че е истинска и взимаме уж истински решения.
Водещ:
Да. А какво е диагностично свързана група?
Ст. Константинов:
Диагностично свързаната група е доста сложен метод и предлагам сега да не задълбаваме в. . .
Водещ:
Само да ни го обясните като. .. много просто.
Ст. Константинов:
Това е една класификационна система. Всъщност, ако 298 са пътеките и те покриват там определен брой заболявания, диагностично свързаните групи са доста разгърната система, където има включително по степен на тежест на заболяването, пол, но те са групирани по логически начин и казват кога за един пациент трябва да се дадат повече ресурси, а за друг по-малко. При клиничните пътеки независимо. . . примерно пишем, че сте с бронхопневмония, цената е една и съща. Ама дали сте възрастен, дали имате диабет, дали се налага да стоите по-дълго време, дали през това време сте прекарал инсулт, или нещо друго - не, плаща си се тази пътека и нищо повече.
Водещ:
Ясно.
С. Константинов:
Диагностично свързаните групи държат сметка за това, така че те дават първо по-богата информация и след това дават много по-справедлив начин на разпределение на ресурсите, а това е изключително важно да стимулираме болниците, които работят тежки случаи, и там, където пък работят по-леки, да им се дават по-малко пари. Това само по себе си е стимул вече за оправяне на нещата в здравеопазването.
Водещ: