Уважаеми господин Президент на Република България,
Дами и господа,
За разлика от много други сфери на обществения живот промените в здравеопазването не започнаха през 1989 г, а почти 10 години по-късно. За този 10 годишен период се задълбочиха основните дефекти на използвания дотогава модел. Липсата на връзка между обем и качество на медицинските дейности и механизмите за тяхното финансиране постепенно демотивира изпълнителите на медицински услуги. Успоредно с отпадането на административния контрол и принуда това доведе до влошаване на достъпа до медицинска помощ и рязко снижаване на нейното качество. На фона на развитието на пазарните отношения в другите области на обществения живот, легалните възнаграждения на лекарите и сестрите останаха крайно ниски и несправедливи. Именно в този период обществото допусна, че от морална гледна точка може да се дават “пари под масата”, тъй като липсват легални механизми за адекватно заплащане на изпълнителите на медицинска дейност. Невъзможността държавата да поддържа съществуващата структура на болничната помощ доведе до там, че някои болници придобиха вид на лазарети. През периода 1994-1998г. масово се прилагаше практиката пациентите сами да си закупуват лекарства и консумативи. Възникнаха стотици фондации, чрез които по полулегален начин се “узакони” доплащането за медицинска дейност от страна на пациентите.
През 1998 г. стартира реформата в здравеопазването, която наистина реши неотложни обществени задачи: спря разрухата в лечебната мрежа, създаде пазарни механизми за повишаване на качеството на медицинската услуга, премахна административното “закрепостяване” на пациентите към участъковия лекар или към районното лечебно заведение, създаде предпоставки за възстановяване престижа на лекарското съсловие и пр. Еднозначно трябва да кажем, че реформата в здравеопазването беше необходима и без нея развитието на системата не би могло да се случи. Същевременно в обществото развиха потенциал идеи за подобряване на здравеопазването, но които, за съжаление, често бяха и взаимно изключващи се.
На първо място, това беше идеята, че “пазарната медицина” е универсален ключ за постигане на по-добро здравеопазване. Основните елементи на тази идея бяха приватизация на общественото здравеопазване и оттегляне на държавата от административни и контролни функции. В същото време обществото като цяло не се предвижи и на йота от разбирането си за “безплатно и общодостъпно здравеопазване”. Фигуративно, затвърди се убеждението, че пазарната медицина ще позволи на всички пълен достъп до най-високите нива на качествено медицинско обслужване. Аналогията с пазарната икономика, която доказано увеличава благосъстоянието, витаеше във въздуха, като се изпускаше от внимание, че пазарната икономика създава блага, а пазарната медицина изразходва ресурси.
На второ място, пазарната медицина се разглеждаше като такава само като пазарни механизми за разпределение на ресурси, без дори и да се обсъждат пазарни механизми за тяхното натрупване. С други думи е налице нарушение в баланса приходи-разходи. Възприетият модел за финансиране на медицинските дейности е пример за несъответствие между изразходване и акумулиране на ресурс. На практика действащият модел на здравното осигуряване поставя “таван на приходите” и “врата в полето” за разходите. Съвсем естествено е, че при това положение сивата зона между приходи и разходи е предпоставка за т.нар. нерегламентирани плащания. Друг е въпросът дали изобщо съществува естествен (научно обоснован) таван на разходите в съвременната медицина – нашето разбиране е че такъв праг не съществува и той може да се определи само като отношение между наличен ресурс и здрав разум.
И така, през 1998 г. стартира реформата в здравеопазването. Пет години по-късно резултатите от нея мога да обобщя до следното:
Първо: Въведе се задължително здравно осигуряване въз основа на принципа на солидарността, като главен механизъм за финансиране на здравеопазването. Създаде се институцията на НЗОК и опитите и да финансира здравеопазването въз основа на пазарни принципи – финансиране на доболничната помощ въз основа на извършена дейност и финансиране на болничната помощ въз основа на т. нар. клинични пътеки.
Второ: Прилагането на Закона за лечебните заведения доведе до механичното преобразуване на всички болници в търговски дружества, което без съмнение е “българският принос” в общественото здравеопазване.
Трето: Създаде се модел на технологично разделяне между болнична и доболнична дейност, който никога не е съществувал в България.
Четвърто: Намеренията в периода след 1999г. да се оптимизира болничната дейност чрез административно намаляване на болнични легла и съкращаване на кадри не намери практическата си реализация.
Изминалият петгодишен период от началото на реформата в здравеопазването позволява да се откроят както положителните, така и отрицателните и страни.
Четири са основните тези на днешния ден в системата на здравеопазването:
Теза 1.
Не е разумно да се отричат основните стълбове на стартиралата през 1998 г. реформа в сферата на здравеопазването. Обществото няма ресурс да толерира “революционни действия”. Оттук нататък единственото, което е възможно и необходимо, е чрез различни механизми да се подобрява здравеопазването в България.
Теза 2.
Развитие на механизмите за акумулиране на финансов ресурс за здравеопазване.
Безспорно с всичките си моментни слабости механизмът на здравното осигуряване работи. Анализът на последните проблеми в задължителното здравно осигуряване, за които спомена и Президентът, (около 2 милиона граждани на страната с нарушени здравноосигурителни права) показа два основни дефекта. От технологична гледна точка става въпрос за недоразвитите информационни системи на НОИ и НЗОК, които с течение на времето ще могат да функционират все по-добре. На второ място, действуващият Закон за здравното осигуряване не успява да регулира с адекватна бързина многообразието на обществените отношения, тъй като не предвижда никакви механизми за влизане и излизане от системата на здравното осигуряване. На практика българските граждани влизат в системата с раждането си и излизат дефинитивно от нея при неплатени 3 здравноосигурителни вноски. Именно крачка за развитие на системата на здравното осигуряване са обсъжданите в момента законодателни инициативи на Министерския съвет, чрез които се търси баланс между възприетия принцип на солидарността и действителната практика.
Принципите и практиката на задължителното здравно осигуряване имат около 150 годишна история в Европа – за това време те са доказали както позитивите, така и негативите си. Отчитаните понастоящем недостатъци могат да се сведат най-вече до това, че по този начин и на този етап не се акумулира достатъчен финансов ресурс и че липсват механизми за разумно ограничаване на потреблението. Като анализираме и отчитаме съвременните практики за финансиране на здравеопазването в чужбина ние смятаме, че у нас то трябва да се развива в следните посоки:
Първо: Усъвършенстване на системата на задължителното здравното осигуряване. Разбира се, освен технологично и организационно усъвършенстване това включва и постепенно увеличаване на здравноосигурителните вноски на гражданите. Все пак трябва да сме наясно, че увеличаването на здравноосигурителните вноски не бива да е изпреварващо по отношение на общото увеличаване на благосъстоянието.
Второ: Развитие на механизмите на споделеното финансово участие на пациентите в опазването и възстановяването на тяхното здраве. Трябва да се използват и двата известни механизма. Преди всичко това е механизмът на допълнителното здравно застраховане. Допълнителното здравно застраховане ще се развива бавно, от него ще се възползуват малка част от заможните хора в страната. То би трябвало да е този начин, който ще позволи да се получават “луксозни” здравни услуги. На второ място, това е механизмът на задължителното доплащане при получаване на медицинска помощ. В тази връзка трябва много добре да се обясни на обществото, че основната цел на доплащането не е толкова да се осигури липсващият на здравеопазването финансов ресурс, а по-скоро механизъм за моделиране на потреблението.
Трето: Развитие на бюджетно финансиране. Идеите за развитие на “пазарната медицина” демонизираха бюджетното финансиране на здравеопазването. Доколкото то изобщо липсва в доболничната помощ, понастоящем бюджетното финансиране се обвинява за всички неудачи в болниците, включително и проблема с дълговете. Стигна се дотам, че смесеното финансиране на болниците от НЗОК и от МЗ се вменява в основен порок. Дали това е така? Без да се впускаме в обширен анализ могат да се посочат редица добри страни на действащия модел на смесено финансиране.
- Бюджетното финансиране е необходимият и единствен буфер, който не позволява сътресенията в здравното осигуряване да се развият като криза.
- Поради своето естество редица медицински дейности в болничната помощ е невъзможно да се финансират по пазарни механизми (например, болнична спешна медицинска помощ, превенция на вътреболничните инфекции и др).
- Усилията да се създаде в България “пазарна медицина” систематично ограничаваше ролята на държавата, като защитник на правата на пациентите в болничната помощ и особено в доболничната помощ. В резултат, понастоящем реалните контролни функции на държавата върху лечебните заведения се основават главно на договорите им за бюджетно субсидиране.
- Практиката на доболничното здравеопазване показва, че то не работи там, където няма финансова изгода – в труднодостъпните и бедни райони на страната; липсата на механизми на бюджетно финансиране на доболнична помощ в тези райони на практика ограничава хората от лесен достъп до медицинска помощ.
Усилията на МЗ в настоящата година да усъвършенства механизмите на бюджетно финансиране на лечебните заведения трябва внимателно да се анализират. Засега този анализ показва, че механизмите на приложената методика са все още много “груби”, за да осигурят оптимално бюджетно финансиране. Но, се забелязват някои положителни тенденции – заздравяване на бюджетната дисциплина преди всичко по линията на отчетността, оптимизиране на диагностично-лечебния процес, най-вече в общинските болници, успоредно с тяхното финансово стабилизиране и др. Не е без значение и че развитието на този начин на бюджетно финансиране е естественият път за въвеждане на финансиране по диагностично-свързани групи.
Теза 3.
Развитие на механизмите за заплащане на медицински услуги.
Ако механизмите за акумулиране на финансов ресурс за здравеопазване са сравнително утвърдени, то трябва да е напълно ясно, че няма оптимални и справедливи механизми за заплащане на медицински услуги. В началото на 21-я век обществените системи в развитите страни не са изработили общоприет модел. Дори и най-съвременните модели са обект на сериозни критики, дори и без да се има предвид допълнителният финансов, организационен и кадрови ресурс който е необходим за въвеждането им.
Въвеждането на пазарни механизми за заплащане на медицински услуги в системата на доболничната помощ може да се смята за утвърден, но не безконфликтен модел. Какви са неговите положителни и отрицателни страни? Общественото мнение приема, че заплащането на личните лекари е високо. Не може да се отрече, че инициативните и с предприемачески дух лични лекари формират част от съвременната средна класа на страната. Но пазарните механизми на заплащане на тези лекари не решиха някои от основните проблеми на доболничната помощ, а и създадоха нови, като например:
(1) Заплащането на личните лекари не е функция от качеството на извършваната от тях работа и професионалната им квалификация.
(2) Не е решен най-важният въпрос на доболничната помощ – безпроблемен достъп до медицинска помощ за всички граждани на страната.
(3) Редица дейности, разпоредени да се извършват от личните лекари в НРД, или не се изпълняват изобщо, или се извършват с много ниско качество.
Усилията на МЗ и на НЗОК да се подобри доболничната помощ дават резултат, но трябва да се мисли както за укрепване на административния капацитет на тези институции, така и за нови организационни форми на доболничната медицина.
В областта на болничната помощ основният проблем са т. нар. клинични пътеки. Смятаме че както в професионалните среди, така и в обществото няма безспорна положителна оценка за ефекта от тяхното въвеждане. По принцип “клиничната пътека” е както замисъл и така и като реализация инструмент за гарантиране на качество и не може да се използва като инструмент за заплащане. Практиката да се използуват клиничните пътеки като инструмент за заплащане на болнична дейност силно деформират болничното лечение. Първо, изкривяват медицинската статистика и правят трудни анализите и базиращите се на тях управленски решения. Второ, клиничната пътека се е превърнала в начин за увеличаване разходите на НЗОК и за утвърждаване на убеждението, че парите в болницата са функция на подаден отчет, а не на свършена работа. Трето, клиничните пътеки фаворизират определени медицински дейности за сметка на други, в резултат на което диагностично-лечебният процес се развива далеч от правилата на медицинската целесъобразност. В дългосрочен аспект това би довело до финансово задушаване на редица болнични дейности, които нямат “пазарна стойност”. Четвърто, липсва механизъм за обвързване на цената на клиничните пътеки с наличния финансов ресурс.
Може ли да се усъвършенстват механизмите за заплащане на медицинските услуги?
Смятаме, че е необходимо да се проведе обществен дебат за усъвършенстване на механизмите за заплащане както в доболничната, така и в болничната сфера.
1. Успоредно с развитие на организационните форми на доболничната помощ трябва да се помисли и за по-тясно обвързване на заплащането на личните лекари с качеството на извършваната от тях дейност. Основно са необходими механизми за премийно и наказателно финансиране на общопрактикуващите лекари, гарантиращи защита на правата на пациентите от страна на държавата.
2. От една страна, не може да се очаква масово и бързо въвеждане на системата на DRG в болничната помощ, а от друга – разплащането чрез клинични пътеки внася проблеми в лечебната медицина. Следователно са необходими междинни механизми, чрез които да се смекчи остротата на проблема. Най-важният въпрос е как болничното лечение да се обвърже не само с качеството на медицинската услуга и медицинската целесъобразност, но и с наличния за това финансов ресурс.
Теза 4.
Защита на правата на пациентите.
От гледната точка на държавата най-важният въпрос е как да се гарантират правата на гражданите (пациентите), разбирани основно като качество на диагностично-лечебния процес. Механизмите за постигане на тази цел са различни. На първо място, това са постоянните грижи на държавата към образователния процес – само добре квалифицираният лекар може да осъществява качествен диагностично-лечебен процес. На второ място е развитието и усъвършенствуването на акредитационния процес в лечебните заведения, като основна форма за защита на правата на пациентите от страна на държавата. Трето - най-заинтересованите от защита на правата си – пациентите, в България не са достатъчно ангажирани. Разбира се, това трудно може да се осъществи чрез усилията на отделния пациент. Държавата би трябвало максимално да стимулира участието на пациентски организации както при взимането на общи решения за системата – например при изготвянето на НРД, така и при защита на индивидуални права на пациента в конкретни случаи.
Уважаеми г-н Прездидент,
Уважаеми дами и господа,
позволете в заключение да спра Вашето внимание върху следното:
1. Безкритичното отричане на проведената преди 5 години реформа в здравеопазването може да работи само във вреда на обществения интерес. Същевременно системата на здравеопазване се нуждае от постоянно еволюционно развитие, стабилност и корекция на проявяващите се слабости.
2. Необходимо е постоянно усъвършенстване на системата на здравното осигуряване, както и развитие на механизмите на споделеното финансово участие на пациентите в опазването и възстановяването на тяхното здраве. Основно това означава, развитие на системата на здравното застраховане и на доплащането, като начини за моделиране на потреблението на здравни услуги.
3. Априорното отричане на бюджетното финансиране е грешка! Трябва да се търсят и прилагат механизми на бюджетно финансиране, синхронни с утвърдили се вече пазарни механизми на финансиране в системата на здравеопазването.
4. Основен въпрос е как да се постигне адекватно качество на медицинската услуга, но в рамките на медицинската целесъобразност и в границите на наличния за това финансов ресурс.
5. И понастоящем, а и в дългосрочен аспект, МЗ трябва да развива структури и функции за защита на правата на пациентите, тъй като това е и ще остане най-важния ангажимент на държавата по отношение на нейните граждани.
Уважаеми г-н Президент, дами и господа благодаря Ви за вниманието. На всички Вас желая успешна и ползотворна работа.